Kobiety cierpiące na stwardnienie rozsiane planują ciążę
- Podstawową zasadą jest, aby przed planowaną ciążą zahamować aktywność choroby i ustabilizować stan kliniczny przyszłej matki. Dopiero w tej sytuacji kiedy mamy dobrze kontrolowane stwardnienie rozsiane, możemy zacząć myśleć o planowaniu ciąży u naszych pacjentek - tłumaczy dr hab. n. med. Monika Adamczyk-Sowa.
Pacjentki z SM z nadzieją na bezpieczną ciążę
Rozmowa dr hab. n. med., prof. SUM Moniką Adamczyk-Sową, kierownikiem Katedry i Kliniki Neurologii Wydziału Medycznego w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, prezes elekt Sekcji SM i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego
Jak SM wpływa na planowanie rodziny?
Ta przewlekła, zapalna, trwająca do końca życia choroba częściej dotyka kobiety. Pierwsze objawy pojawiają się przeważnie w wieku 20-40 lat, a więc w okresie kiedy kobiety myślą o zakładaniu rodziny i posiadaniu potomstwa. Najbardziej aktywną, chorobę z wieloma rzutami, mają kobiety w okresie dojrzewania oraz po porodzie w okresie połogu, a największe prawdopodobieństwo postępu niesprawności dotyczy wieku okołomenopauzalnego. Jako lekarze bierzemy to pod uwagę przy personalizowaniu terapii i obecnie możemy już pozwolić sobie na to, by bezpiecznie zaplanować ciążę u pacjentek.
Na czym polega planowanie ciąży u pacjentki z SM?
Podstawową zasadą jest, aby przed planowaną ciążą zahamować aktywność choroby i ustabilizować stan kliniczny przyszłej matki. Dopiero w tej sytuacji kiedy mamy dobrze kontrolowane stwardnienie rozsiane, możemy zacząć myśleć o planowaniu ciąży u naszych pacjentek.
Nowoczesne terapie mogą być bezpieczne stosowane przez pacjentki z SM, które chciałyby zajść w ciążę. Dzięki czemu jest to możliwe?
Dzięki temu, że w mechanizmie rekonstytucji układu immunologicznego dochodzi do przebudowy układu odpornościowego pacjenta. Aktywność choroby zostaje wytłumiona, a jednocześnie samego leku nie ma już w surowicy krwi. Nie będzie więc działał potencjalnie teratogennie. Jest to zatem świetna opcja terapeutyczna dla kobiet z SM planujących potomstwo, ponieważ pozwala ochronić zdrowie dziecka. Po półtora roku od rozpoczęcia terapii choroba może zostać ustabilizowana i pacjentka może bezpiecznie zachodzić w ciążę.
Jak działają nowoczesne leki?
Są celowane w komórki odpowiedzialne za powstanie SM, czyli w limfocyty, ich skuteczność jest więc najwyższa. Na świecie i w Polsce zmieniło się myślenie na temat modeli leczenia SM. Do tej pory stosowany był tradycyjny model eskalacyjny, czyli najpierw sięgaliśmy po lek o mniejszym potencjale działania, a dopiero gdy okazywał się nieskuteczny, sięgaliśmy po kolejny. Obecnie uważa się, że dla pewnej grupy pacjentów lepiej jest od początku stosować bardzo silny, aktywny lek po to, żeby wytłumić chorobę, a następnie zapewnić długotrwałe działanie.
W modelu klasycznym stosujemy leki w sposób ciągły - codziennie, co kilka dni, raz na miesiąc itd. Są one obecne w organizmie i działają tylko wtedy, kiedy się je przyjmuje. Natomiast w najnowszych terapiach rekonstytucyjnych lek podajemy bardzo rzadko, np. raz na pół roku czy raz w roku, a efekty immunologiczne i kliniczne są odczuwane długo, nawet przez lata.
Jak ważne jest wczesne rozpoczęcie leczenia SM?
Czas to mózg. W neurologii kolokwialnie mówiąc „to, co się stanie, już się nie odstanie”. Dlatego musimy robić wszystko, żeby zapobiegać uszkodzeniu tkanki nerwowej, bo ona się nie regeneruje. Po rozpoznaniu choroby trzeba więc jak najszybciej włączyć leczenie.
W Polsce leczenie SM odbywa się w ramach programów lekowych obejmujących I oraz II linię leczenia. Jak to w praktyce wygląda?
Preparaty I linii to leki injekcyjne lub doustne, które są stosowane jako pierwszy wybór terapii. Po preparaty z II linii można sięgnąć dopiero po niepowodzeniu w I linii leczenia lub od razu w przypadku bardzo agresywnej postaci SM. W II linii mamy najnowocześniejsze leki. Dwa najnowsze preparaty, czyli kladrybina w tabletkach i okrelizumab, dołączyły do terapii refundowanych w Polsce. 90 procent pacjentów jest leczonych w Polsce preparatami z I linii, tylko 10 procent - z II linii.
Czy proporcje te są zgodne z zachorowalnością i potrzebami pacjentów?
Nie są. W innych krajach Europy 30 proc. pacjentów ma taką aktywność choroby, że wymagają zastosowania nowych terapii. W Polsce jest więc podobnie. Natomiast rygorystyczne zapisy programu lekowego II liniowego na tyle utrudniają włączenie pacjenta do leczenia tymi preparatami, że tylko wspomniane 10 procent chorych spełnia odpowiednie kryteria. Ma to ogromne znaczenie, bo pacjenci są włączani do II linii nie zgodnie ze wskazaniami dla tych nowych preparatów, lecz zgodnie z zawężonymi zapisami programu lekowego. Jako Sekcja SM i Neuroimmunologii PTN zabiegamy o możliwość dostępu dla polskich pacjentów zgodnie z obowiązującymi standardami europejskimi.
Dlaczego jest to tak ważne?
Dlatego, że jeżeli pacjent jest w fazie wysokiej aktywności choroby klinicznej lub radiologicznej i nie może spełnić kryteriów włączenia do II linii leczenia, to po prostu stanie się niesprawny. I jeżeli nawet za jakiś czas spełni wymagane kryteria, to tej niesprawności już nie uda się cofnąć.
Co nowego w leczeniu postaci progresywnych SM?
Od roku mamy w Polsce możliwość leczenia refundowanego preparatem okrelizumabu jednej z najbardziej agresywnych postaci SM, czyli postaci pierwotnie postępującej. Dużą nadzieją dla pacjentów jest nowy preparat – siponimod –skuteczny dla pacjentów, których do tej pory nie potrafiliśmy leczyć, czyli postaci wtórnie postępującej. Oczekujemy na decyzję NFZ o refundacji tej terapii.
Jak koronawirus wpłynął na leczenie SM?
Pandemia spowodowała ograniczenie hospitalizacji i dostępności do neurologa, wydłużyła diagnostykę i dostęp do terapii immunomodulujących. Poprawiła jednak dostęp do telemedycyny, a dzięki temu - zwiększyła możliwości w zakresie telewizyt i kontynuacji programów lekowych u pacjentów w stanie stabilnym. Zgodnie z zaleceniami najlepszym obecnie standardem opieki nad pacjentem z SM jest model hybrydowy, tj. możliwość telewizyt dla stabilnych pacjentów z wizytami klasycznymi, poprzedzonymi telekonsultacją.
Czy pacjenci z SM są bardziej niż inni narażeni na covid?
Na podstawie włoskich doświadczeń („Lancet Neurology”) wydaje się, że nie są bardziej narażeni niż inni, a przebieg choroby jest porównywalny do populacji ogólnej. Nie obserwujemy również, aby w tej grupie chorych częściej dochodziło do zgonów. Jako Sekcja SM i Neuroimmunologii PTN uważamy, że nie ma bezwzględnego wskazania do przerwania leczenia immunomodulacyjnego u pacjentów z aktywną postacią SM, którzy zachorują na COVID-19. Przy zachowaniu właściwego reżimu sanitarnego możemy w dobie pandemii zarówno inicjować nowoczesne terapie, jak i je kontynuować. Jeśli pacjenci kwalifikują się do terapii wysoce efektywnych, to znaczy, że aktywność choroby jest u nich duża. Jeżeli nie zastosujemy leczenia, będą narażeni na głęboką niesprawność.
